Índice Caso Clínico Apendicite
Identificação do paciente
M.E.S.S, sexo feminino, 7 anos.
Queixa principal
Dor abdominal e vômito há 5 dias.
História da doença Atual (HDA)
A paciente iniciou 5 dias antes do internamento (no dia 12/10/2016) com adinamia, náuseas, anorexia e dores abdominais localizadas em fossa ilíaca direita, além de febre baixa que foi aumentando progressivamente, até atingir 39 ºC.
A febre diminuía com paracetamol, mas poucas horas depois voltava novamente. Iniciou também episódios de vômitos intensos pós prandiais e como a dor abdominal também aumentava progressivamente e depois irradiou para todo o abdome, a mãe levou a paciente à UBS do bairro no segundo dia dos sintomas, mas voltou para casa com o diagnóstico de virose.
Na UBS, foi aplicado plasil endovenoso e nenhum medicamento foi receitado. No quarto dia dos sintomas, no dia 16/10/2016, sem melhora do quadro, a mãe levou a paciente à UPA de ITINGA. Nesse momento o abdome estava bastante edemaciado e rígido e as dores abdominais mais intensas, que pioravam em ortostase e no pós prandial.
Foi prescrito óleo mineral e Infectrin suspensão oral, sem melhora do quadro. Pelo contrário, a paciente agora cursava com diarreia aquosa (15 episódios por dia, grande volume, sem restos alimentares, sem muco e sem sangue) e a febre já não diminuía com uso de antitérmicos, além das dores abdominais não diminuirem mais em nenhuma posição.
Na segunda-feira 17/10/2016, a mãe trouxe a paciente para a emergência de um hospital de referência de Salvador onde fez ultrassonografia abdominal (Figura 1) que diagnosticou apendicite, já envolvendo rim direito e peritônio, além de hemograma e exame de urina.
Realizou apendicectomia “aberta” no dia seguinte ao internamento, mas continua internada pois houve infecção na ferida cirúrgica. Em uso de antibiótico. Cursa sem queixas álgicas e com bom estado geral.
Interrogatório sistemático
Geral = Mãe refere ganho de peso. Refere adinamia e sudorese antes do internamento (vide HMA). Nega calafrios.
Pele e fâneros = Refere palidez. Nega prurido, lesões elementares em pele e alterações em cabelo, pelo e unhas.
Boca e anexos = Nega halitose, pigarro, sialorreia, xerostomia, disfonia, gengivorragia, disfagia e odinofagia. Refere rouquidão e inflamação na garganta antes do quadro sintomático da apendicite.
Aparelho respiratório = Nega dor torácica e chiados. Refere tosse seca.
Aparelho gastrointestinal = vide HMA. Hoje sem queixas.
Aparelho urinário = nega incontinência urinária, urgência miccional, hematúria, polaciúria e enurese noturna.
Aparelho genital = Refere dor devido à irradiação da dor abdominal. Nega corrimento ou lesões.
Aparelho osteomuscular = Nega câimbras, mialgia, artralgia. Refere edema em ambos os pés quando estava com o abdome rígido.
Sistema nervoso = Refere tontura e lipotímia ou levantar após apendicectomia. Nega convulsões, agitação, parestesia, hiperestesia e paralisia. Nega confusão mental .
Demais sistemas sem alterações.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
Antecedentes fisiológicos
Nascida de parto cesáreo, a termo, com 3,415 kg. Mãe realizou pré-natal, mas cursou com hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia. Crescimento e desenvolvimento normais. Cartão vacinal atualizado.
Antecedentes patológicos
Varicela e zika. Nega alergia medicamentosa e alimentar. Nunca recebeu bolsa de sangue e nunca havia sido internada anteriormente. Não usa medicamentos.
Antecedentes familiares
Mãe não é hipertensa, mas durante gravidez desenvolveu hipertensão.
Hábitos de vida
Dieta rica em carboidrato. Boa ingestão de verduras e legumes. Boa ingestão de proteínas e leguminosas.
Nega tabagismo, etilismo e entorpecentes.
Mora com os pais, filha única, casa de alvenaria com um quarto, sala, cozinha, banheiro e área de serviço, possui saneamento básico, água encanada, rede de esgoto, energia elétrica e fogão a gás. Nega possuir animal de estimação.
A criança possui um bom convívio com a família e na escola. O pai é bastante afetuoso e cuida bem da filha quando está em casa. Como a mãe está desempregada, o pai possui dois empregos de segurança para dar conta das despesas. A renda familiar tem sido satisfatória.
Marcela conta que a filha é obediente, mas também é teimosa e geniosa. Mas que a relação das duas é boa. Só que a filha é mais apegada ao pai. Pela manhã Maria Eduarda faz banca e à tarde vai para a escola particular.
Não considera que a filha é sozinha, pois os primos moram perto e ela brinca com eles. Gosta de brincar de boneca e de dançar. A avó tem um mercadinho e Maria gosta de ficar lá para brincar e acompanhar a avó.
Exame físico
Geral: bom estado geral e nutricional, alerta, atitude ativa, fáscies atípica, brevilínea, conjuntiva com mucosas normocrômicas e escleras anictéricas, fala normal. TA 110/85 mmHg, FR 18 ipm, PR 91 bpm, arrítmico e cheio e Temperatura 36,2°C.
Dados antropométricos: Peso 38 Kg e altura 1,32 m. IMC=23,9 Kg/m², circunferência abdominal 80 cm.
Pele e fâneros: Mancha hipercrômica em perna direita. Cicatrizes em ambos os joelhos. Equimose em braços direito e esquerdo devido à acesso venoso periférico. Presença de ferida cirúrgica em fossa ilíaca direita.
Abdome: abdome globoso, às custas de panículo adiposo; simétrico; cicatriz umbilical intrusa; ausência de equimoses, ondas peristálticas e circulação colateral. Presença de cicatriz devido à cirurgia de apendicectomia. Ruídos hidroaéreos preservados. Alças intestinais timpânicas ; hepatimetria não realizada pois paciente em pós-operatório de apendicectomia; espaço de Traube livre. Ausência de visceromegalias e massas. Presença de hipersensibilidade à palpação em área de incisão cirúrgica. Fígado e baço não palpáveis.
Demais sistemas sem alterações.
Exames complementares
Figura 1: Ultrassonografia abdominal. Imagem em alvo na fossa ilíaca direita. Apendicite aguda.
Hemograma: HT 36%; Leucócitos: 26.600; Bastões 16%; Segmentados 67%.
EAS: hemoglobina 2+; Leucócitos:15/campo; Hemácias numerosas; Proteína 1+.
Manifestações clínicas da apendicite aguda
- Dor abdominal generalizada ou localizada.
- Anorexia, mal-estar moderado, ligeira febre, náuseas e vômitos.
- Normalmente ocorre constipação. Em alguns casos, ocorre diarreia.
- Sensibilidade de rebote, atitude antálgica involuntária, rigidez abdominal generalizada.
Avaliação clínica
- Dor abdominal generalizada ou localizada ocorre na porção superior direita do abdome, nas regiões epigástrica ou periumbilical
- Dentro de 2 a 12 horas, a dor se localiza no quadrante inferior direito e a intensidade aumenta.
- Anorexia, febre, náuseas, vômitos e constipação podem também ocorrer.
- Ruídos hidroaéreos podem estar diminuídos.
- Sensibilidade em qualquer lugar no quadrante inferior direito do abdome.
- Muitas vezes a dor se localizada no ponto de McBurney (ponto apendicular). É traçada uma linha que liga a cicatriz umbilical com a espinha ilíaca ântero-superior direita. Divide-se esta linha em 3 partes, sendo o ponto referido o local que corresponde ao encontro do terço médio com o terço distal da linha.
- Comportamento de proteção e sensibilidade de rebote no quadrante inferior direito do abdome (sinal de Blumberg), além de sensibilidade de rebote no quadrante inferior direito do abdome à palpação do quadrante inferior esquerdo (sinal de Rovsing).
- Sinal do psoas positivo.
- Pedir para o paciente levantar a coxa direita contra a pressão da mão do operador colocada sobre o joelho direito.
- Dor abdominal aumentada indica inflamação do músculo psoas em apendicite aguda.
- Sinal do obturador positivo.
- Flexionar o quadril e o joelho direitos do paciente e girar a perna internamente.
- Dor hipogástrica indica inflamação do músculo obturador.
Avaliação diagnóstica
- Exame físico consistente com as manifestações clínicas.
- Contagem de leucócitos mostra leucocitose moderada (10.000 a 16.000 / mm) com desvio à esquerda (aumento de neutrófilos imaturos) no diferencial de leucócitos.
- Urinálise exclui disfunções ou infecções urinárias.
- Radiografia abdominal pode visualizar sombra consistente com fecaloma no apêndice. Em quadros de perfuração, visualiza-se ar.
- Ultrassonografia abdominal ou tomografia podem visualizar o apêndice e excluir outras condições, como diverticulite ou Doença de Crohn. Ultrassonografia pélvica exclui cisto no ovário ou gravidez ectópica.
Medicamentos
Analgésicos
Hidratação (soluções intravenosas)
Tratamento
O tratamento da apendicite aguda é cirúrgico e deve ser efetuado tão logo o diagnóstico estiver estabelecido. A antibioticoterapia é direcionada à flora bacteriana intestinal com abrangência para germes aeróbios e anaeróbios.
As associações de ciprofloxacina com metronidazol, ou ainda de aminoglicosídeo com metronidazol ou clindamicina e ampicilina, ou até da amoxicilina-clavulanato, costumam ser a primeira opção . Nos casos não complicados, não há evidência de benefício em manter a administração dos antibióticos por mais de 24 horas.
Já nos casos de perfuração, necrose ou de abscessos localizados, o tratamento deve ser prolongado até, pelo menos, o paciente permanecer sem febre e com leucograma normal durante 24 horas seguidas. Muitos completam o esquema de tratamento até completar sete ou dez dias, dependendo da gravidade do caso.
Com o recurso da videolaparoscopia, pode-se hoje intervir com invasão mínima, mas se esse método não estiver disponível, é melhor operar a céu aberto em casos incertos, do que correr o risco de deixar evoluindo um quadro de apendicite aguda.
