De muita importância na atenção primária à saúde, o médico deve saber elencar a hipótese diagnóstica de dislipidemia ao se basear na história clínica, exame físico e achados laboratoriais, além de também saber definir qual o manejo mais apropriado para o paciente.
Identificação do paciente
A. D. F., homem de 36 anos, branco, etilista e tabagista. Trabalha como garçom, e reside em área periférica da cidade. Ensino médio incompleto.
Queixa principal
Paciente queixa-se de dor no peito há 3 meses.
História da doença Atual (HDA)
Paciente queixa-se de dor retroesternal há 3 meses, de intensidade 5/10, em aperto, que irradia para os ombros. Paciente refere que parece ansiedade. Diz que a dor inicia ao fazer esforço físico intenso ou em momentos de estresse, e que se resolve em alguns minutos, cerca de 15min, ao ficar em repouso. Refere que não fez uso de nenhuma medicação, pois não tem em casa.
Ao ser questionado de mais alguma coisa que gostaria de contar, referiu uma pequeno desconforto em hipogástrio direito, presente há 5 dias, de “intensidade insignificante”, como referiu o paciente. É constante, não melhorou e nem piorou.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
Nega antecedentes ou doenças prévias, cirurgias e internações, porém nunca fez atendimentos ou consultas médicas.
Paciente tem história familiar de CA de próstata (pai) e mãe faleceu de IAM.
Reside na região periférica da cidade, junto com 4 filhos de 5, 7, 8 e 10 anos. Esposa faleceu há 5 anos em acidente de trânsito. A casa possui 4 cômodos, com água encanada e esgoto.
Possui ensino médio incompleto, e trabalha como garçom em um bar próximo à sua casa. É preocupado por não ter dinheiro para sustentar 4 filhos. Bebe e fuma diariamente para esquecer seus problemas, cerca de 1 garrafa de cachaça/dia no bar e 1 maço/dia. Faz uso de álcool desde os 16 anos, e na mesma quantidade atual há 5 anos. É tabagista há 5 anos também.
Alimentação desequilibrada, passa cerca de 2 dias sem comer, apenas bebendo. Prefere comprar carnes com grande quantidade de gordura, pois “sustentam mais”. Acompanhamento é apenas arroz. Não come vegetais ou fibras. No café da manhã toma apenas café e pão com margarina.
Exame físico
Paciente emagrecido, abdome globoso. Leve icterícia. Xantomas na região orbicular.
FR: 16 irpm, FC: 123 bpm, PA: 168/107mmHg. CA: 87cm. IMC: 22.
BNF 2T SS. MV+ SRA. Abdome globoso, com cicatriz em FE (paciente refere facada há 4 anos), com leve dor à palpação profunda em HD. RHA +. Sinal de Piparote +. Fígado de tamanho normal, com bordas irregulares e endurecido à palpação em garra.
Para saber mais sobre o exame abdominal, confira o post do colunista Wesley Vinicius disponível em: https://www.sanarmed.com/achados-semiologicos-presentes-no-exame-de-abdome-colunistas
Suspeitas diagnósticas
● Dislipidemia
● Hepatite alcoólica
● Cirrose
- Risco cardiovascular e aterosclerose
Exames complementares
MAPA: pressão anormal
ECG: sem alterações
GJ: 81 mg/dL
Triglicérides: 190
Colesterol total: 328
Colesterol HDL: 26
Colesterol LDL: 186
TGP/TGP: elevados
USG: fígado de aspecto cirrótico, nodular e com textura heterogênea e contorno serrilhado; possui área anecoica ao redor.
Diagnóstico e discussão do caso
As dislipidemias são um grupo de distúrbios metabólicos que se caracterizam pelas alterações dos níveis séricos das principais lipoproteínas presentes no plasma. Esses distúrbios podem ocorrer de forma isolada ou envolvendo duas ou mais lipoproteínas.
As principais consequências clínicas das dislipidemias são a aterosclerose, devido a concentrações altas de lipoproteína de baixa densidade (low density lipoprotein [LDL]), e a pancreatite aguda, secundária a níveis muito altos de triglicerídeos (TG). Elas são classificadas em primárias (as causas mais frequentes são monogenéticas com herança autossômica dominante, decorrentes de mutações nos genes do receptor de LDL, da apolipoproteína B ou da PCSK9) e secundárias (relacionadas principalmente com fatores ambientais, como sedentarismo, alimentação ou uso de medicamentos.
| Classificação das dislipidemias | Hipercolesterolemia isolada | Hipertrigliceridemia isolada | Hiperlipidemia mista | HDL-C baixo |
| Descrição | Elevação isolada do LDL-C (≥ 160 mg/dl) | Elevação isolada dos TGs (≥ 150 mg/dl) que reflete o aumento do número e/ou do volume de partículas ricas em TG, como VLDL, IDL e quilomícrons | Valores aumentados de LDL-C (≥ 160 mg/dl) e TG (≥ 150 mg/dl) | Redução do HDL-C (homens < 40 mg/ dl e mulheres < 50 mg/dl) isolada ou em associação a aumento de LDL-C ou de TG. |
De acordo com a Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose – 2017, os valores de referência (desejáveis) dos lipídios para adultos com mais de 20 anos de idade são um CT < 190 mg/dℓ, HDL-c > 40 mg/dℓ, TG < 175 mg/dℓ sem jejum e TG < 150 mg/dℓ com jejum. Já a diretriz publicada em 2018 por American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) sugere, com base em estudos populacionais, que indivíduos adultos com CT em torno de 150 mg/dℓ com um LDL-c correspondente de 100 mg/dℓ apresentam menor taxa de eventos cardiovasculares.
A partir disso, pode-se inferir que o paciente em questão possui dislipidemia secundária. Isso é evidenciado pela exposição de fatores de risco, como maus hábitos alimentares, sedentarismo e consumo excessivo de álcool e cigarro. Ademais, a presença de xantomas refletem acúmulo de colesterol em macrófagos infiltrados nos tendões e na pele. Em decorrência da elevação plasmática do LDL-C, ocorre a maior captação de LDL e o desenvolvimento acelerado de aterosclerose e, consequentemente, maior incidência de doença cardiovascular.
Para mais informações sobre angina e risco cardiovascular, acesse o texto da LACIR em: https://www.sanarmed.com/angina-pectoris-x-infarto-agudo-do-miocardio-ligas e da SanarFlix sobre a Classificação de Braunwald em: https://www.sanarmed.com/dica-de-cardiologia-classificacao-de-braunwald
A estratificação de risco do paciente é considerada de alta probabilidade de desenvolver um evento cardiovascular, atingindo o percentual de 27,2% na calculadora de risco cardiovascular em 10 anos (10-year ASCVD Risk). Recentemente, AHA/ACC sugeriu a classificação de risco cardiovascular baseado nos seguintes parâmetros: < 5% (baixo risco), entre 5 e < 7,5% (limítrofe ou borderline), entre 7,5% e < 20% (intermediário) e ≥ 20% (alto risco). Esse cálculo leva em consideração o sexo, cor, idade, PAS, presença ou não de diabetes, hipertensão, tabagismo, colesterol total e HDL.
A abordagem terapêutica da dislipidemia leva em consideração a mudança de estilo de vida como prioridade e o tratamento farmacológico. Os hipolipemiantes são divididos nos fármacos que atuam sobre o colesterol (estatinas, ezetimiba, resinas) e os que atuam sobre os triglicerídeos (fibratos, ácido nicotínico).
O manejo terapêutico adequado ao paciente consiste nas seguintes alterações de estilo de vida: exercício aeróbico de no mínimo 30 minutos, 5x por semana, dieta balanceada (20% a 30% de gordura; 55% a 60% de carboidratos e 15% a 20% de proteína), cessação do tabagismo e redução da bebida alcóolica. Em relação ao esquema farmacológico, foi priorizado o uso de estatinas de alta potência como a atorvastatina (40 mg 1x ao dia), já que o paciente foi classificado de alto risco cardiovascular. Caso o perfil lipídico mantenha-se refratário, deve-se acrescentar o ezemetibe 10 mg 1x ao dia. Se permanecer algum triglicerídeo residual, deve-se utilizar fibratos, como o fenofibrato na dose de 160 mg 1x ao dia. Dessa forma, foi estabelecida a meta terapêutica de LDL < 100 mg/dL e HDL > 50 mg/dL.
Pode-se considerar uma abordagem multidisciplinar para auxiliar o paciente no abandono das práticas de uso de bebidas alcoólicas e tabagismo, com o atendimento psicossocial e terapias em grupo.
Também deve-se atentar ao seu diagnóstico de HAS em estágio 2, e iniciar investigação quanto a possíveis complicações da hipertensão; além de iniciar tratamento com anti-hipertensivo a fim de reduzir a PA e reduzir risco de lesões, iniciando com a combinação de dois fármacos de diferentes classes em doses baixas e observar controle no acompanhamento.
Autores, revisores e orientadores:
Liga: Liga Acadêmica de Internacionalização (LAINTER) – @lainter_porto
Autor(a): Clara Danaga Bueno
Revisor(a): Daniel Saraiva Leal Guarino
Orientador(a): Arthur Alves Borges de Carvalho
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Jameson, Larry et al. Medicina Interna de Harrison. 20. ed. – Porto Alegre: AMGH, 2020.
XAVIER, Hermes T. et al. V Diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arquivos brasileiros de cardiologia, v. 101, n. 4, p. 1-20, 2013.
Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/abc/v101n4s1/v101n4s1.pdf
FALUDI, André Arpad et al. Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose–2017. Arquivos brasileiros de cardiologia, v. 109, n. 2, p. 1-76, 2017. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/abc/v109n2s1/0066-782X-abc-109-02-s1-0001.pdf
