Área:
Obstetrícia
Autores: Lara Manuela Menezes Guimarães, Jéssica Moreno Soledade
de Andrade, Camila Osterne Muniz
Revisor(a):
Isabela Salzedas Vilela
Orientador(a):
Lídia Aragão
Liga: Liga Acadêmica de Ginecologia e Obstetrícia- LAGOB
Apresentação
do caso clínico
Paciente do sexo feminino, 30 anos, negra,
professora, natural e procedente de Vitoria da Conquista- Bahia, procura a
unidade de pronto atendimento gestando 35 semanas, com queixa de cefaleia de
intensidade forte e constante, acompanhada de náuseas e visão turva e
escurecida há 5 dias. Relata dor em região frontal, de grande
intensidade, com pródromos geralmente com escotomas que duram cerca de 30
minutos, hemicraniana direita, de qualidade latejante associada com náusea, fotofobia.
Paciente
afirma gestação sem intercorrências prévias, com realização de pré-natal na
unidade básica de saúde – 6 consultas conforme preconizado pelo MS – G1P0A0,
relata que os sintomas surgiram de forma abrupta e que não tiveram fator
desencadeantes, nega febre, dor retroorbitária. Relata oligúria e retenção
urinaria. Afirma ter diabetes controlada diagnosticada há 5 anos, com uso
diário de metformina – 1 comprimido de 850g 2 vezes ao dia – sendo alterado
para insulina no inicio da gestação. Nega hipertensão arterial e outras
doenças. Nega fator de melhora, e piora dos sintomas. Nega alergias.
Ao exame físico, a paciente apresentou os
seguintes sinais vitais: TA 160/90 mmHg, FC: 110 bpm, FR: 22 irpm, TC: 36,7 ºC,
SO2 98%. Regular estado geral, anictérica, acianótica,
lucida e orientada no tempo e no espaço, taquipneica, taquicardíaca, afebril,
hidratada. Redução da acuidade visual, edema em MMII +++/4, aparelho
respiratório sem demais achados; aparelho cardiovascular apresenta dispneia aos
mínimos esforços, taquicardia, BN2T sem sopros. Abdome compatível com gravídico
de 35 semanas, com altura uterina de 35 cm, ruídos hidroaéreos presentes, sem
cicatrizes, sem herniação. Fígado e baço não palpável e abdome indolor a palpação
superficial e profunda. Traube livre. Afirma náuseas no momento do atendimento.
Na genitália externa, sem lesões, verrugas e secreções uretrais e vaginais. Giordano
negativo.
Ao realizar os exames laboratoriais o hemograma
apresentava uma leve anemia ( Hb < 11 g/ dL) – Nega uso de sulfato ferroso
na gestação – as plaquetas estavam baixas (< 100.000) a creatinina sérica
estava elevada (> 1,1 mg%0), acido úrico elevado ( > 4,5 mg/dL), os
valores de Alanina Transaminase (ALT) e Aspartato Transaminase (AST), estavam
elevados, com esses valores respectivamente 87 U/L e 75 U/L, a Fosfatase
alcalina estava elevada (260 U/L). No sumário de urina foi obtido um quadro de
proteinúria ( > 2 g/ 24h).
Além dos exames laboratoriais foram feitos exames
de imagem uma USG obstétrica, onde se encontrou uma alteração uteroplacentária
caracterizada por um crescimento intrauterino restrito, com Doppler umbilical
alterado.
Com o quadro clinico – sintomas do SNC,
hipertensão arterial – e com os exames laboratoriais – proteinúria, aumento dos
valores de ALT e AST, creatinina elevada – foi dado o diagnóstico de pré-eclâmpsia
para essa paciente que foi admita nesse hospital e começou a terapia
anti-hipertensiva, preventiva anticonvulsivante.
Questões
para orientar a discussão
- Quais são os diagnósticos diferenciais para o caso de pré-
eclampsia? - Quais são as complicações mais severas de um quadro de
pré-eclâmpsia? - Quais os medicamentos são utilizados na terapia anti-hipertensiva e
anticonvulsivante? - Após 24h e estabilização da paciente qual seria a melhor conduta?
- Quais são as indicações para a interrupção da gestação?
Respostas
1 – São considerados possíveis diagnósticos diferenciais, encefalopatia hipertensiva, epilepsia, tumores cerebrais, doença trofoblástica gestacional, doenças metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia).
2 – Essas complicações são divididas de acordo com o sistema afetado:
A) No sistema nervoso central: Eclâmpsia, cegueira cortical, deslocamento de retina, AVC. Todas elas estão relacionadas a manutenção da pressão arterial elevada. No caso acima se a paciente não receber a conduta antihipertensiva adequada no tempo adequado, por já possuir sinais clínicos neurológicos, podem cursar com essas complicações.
B) Cardiorrespiratório: HAS grave não controlada momentânea, SO2 < 90 %, edema pulmonar, isquemia miocárdica ou infarto. Todas elas relacionadas a descompensação da pressão arterial, assim como as complicações do SNC.
C) Hematológico: Necessidade de transfusão de qualquer hemoderivado. Em relação a condições adversas provocadas: plaquetopenia, conforme o caso acima, visto que a contagem estava abaixo de 100.000. Além do fato da paciente ser uma gestante, ou seja, ela tem uma anemia fisiológica.
D) Renal: Insuficiência renal aguda, necessidade de dialise, levando em consideração que essa paciente está passado por um estado descompensado dos eletrólitos de seu organismo, podendo levar a uma insuficiência renal aguda transitória ou não.
E) Hepático: Hematoma Hepático com ou sem ruptura.
F) Feto-placentário: Descolamento prematuro de placenta, morte fetal. Já que teremos uma alteração nas artérias que estão envolvidas no suporte sanguíneo nessa placenta, assim acarretando alterações como a DPP.
3 – A terapia anti-hipertensiva deve começar com a nifedipina – 10 mg – (VO), ou pode ser utilizado também como segunda escolha a hidralazina ou por via intravenosa ou por via intramuscular. Lembrando que o Nitroprussiato de sódio só deve ser utilizado em caso de encefalopatia hipertensiva ou uma crise hipertensiva não responsiva aos tratamentos. Já a terapia anticonvulsivante deve-se utilizar o sulfato de magnésio, começando com uma dose de ataque de 4g (IV) EM 5/ 10 min , depois indo para uma dose de manutenção (IV) de 0,6- 2 g/h (IV) continuamente, e por fim uma dose de manutenção (IM) que seria 10 mL a 50% no quadrante superior externo da nadega a cada 4 horas. No caso da paciente, portanto foi ministrada, para a estabilização hemodinâmica somente Nifedipina, já que ela não apresentou encefalopatia hipertensiva, tampouco crise hipertensiva ou convulsões. Lembrando que a encefalopatia hipertensiva caracteriza-se por cefaléia intensa generalizada, decorrente de níveis pressóricos maiores ou iguais a 180/120 mmHg seguindo-se alterações da consciência, vômitos e alterações neurológicas como hemiparesia, convulsões locais e generalizadas e disfasia. Já a crise hipertensiva é definida pela pressão sistólica acima de 180 mmHg ou quando a sistólica está acima de 110 mmHg
4 – Após as 24h e a estabilização da paciente deve-se decidir se será utilizada a conduta conservadora ou será optado pela interrupção da gestação. Para que a decisão de interrupção da gestação seja tomada diversos fatores como a idade gestacional, as condições da UTI neonatal, o grau de comprometimento materno e fetal devem ser consideradas. Porém caso a conduta conservadora seja adotada a paciente permanece internada e deve- se acompanhar o quadro da paciente o mais próximo possível para que a gestação chegue ao seu final de uma forma segura.
5 – Essas condições são divididas em maternas e fetais, as maternas são: Síndrome de HELLP, Eclâmpsia, Edema pulmonar, PA sem controle – mesmo com a administração de medicamentos – suspeita de DPP ou inicio do trabalho de parto. Já as condições fetais são: crescimento fetal abaixo do esperado, desacelerações fetais tardias, morte fetal, suspeita de DPP ou inicio do trabalho de parto.
