Área: Neurologia/Infectologia/Radiologia
Autores: Carolina
Menezes e Lorena Fagundes
Revisor(a): Stephanie Costa
Orientador(a): Lara Cardoso
Liga: Liga
Acadêmica de Radiologia da Bahia (LARB)
Apresentação do caso clínico
Paciente,
13 anos, sexo masculino, estudante, católico, residente e natural de Salvador, foi
admitido em ambulatório acompanhado pela mãe, a qual refere que o paciente
sente dificuldade de movimentar pernas e braços associada ao aparecimento de
manchas roxas há aproximadamente1hr.
A
mãe refere que na última hora, o paciente cursou com paresia associada a
presença de petéquias e equimoses em MMII e MMSS. Também, relata que o filho
teve febre o dia todo, sendo que há 2hr, teve febre de 38,6ºC, com 4 episódios
de vômito “em jato” e há 6 dias, ele tem se queixado constantemente de cefaleia
intensa e diurna. Ainda, refere que o filho apresenta artralgia, fotofobia e
perda de peso, bem como que há 1 semana ele teve quadro gripal. A mãe afirma
que na última hora o filho fez uso de antitérmico, analgésico e antiemético.
A
mãe relata ser HIV positiva e que o pai do paciente é hipertenso. Ela não sabe
dizer se o paciente tomou todas as vacinas, pois perdeu quando ele tinha poucos
meses. Mãe nega que o filho tenha feito cirurgia e feito transfusão sanguínea,
bem como alega que o parto foi cesáreo e não houve quaisquer intercorrências
durante gestação e em período pós-natal. Refere que o paciente tem dieta
baseada em alimentos industrializados, mas que ele joga futebol todos os dias. Ainda,
relata que ele mora com os pais e mais 4 irmãos, bem como afirma que as
condições sanitárias não são boas onde mora, inclusive menciona que a rua não é
asfaltada.
Ao
exame físico o paciente apresentava-se em estado geral regular, comportamento
agressivo e choroso, desorientado e confuso em tempo e espaço, febril(39°C),
acianótico, anictérico, hipocorado, normopneico (FR= 23irpm), normocárdico (FC =
96 bpm). Paresia em MMII, rigidez de nuca com sinais de Kernig e Brudzinski positivos,
redução da força muscular grau 4/5 a direita. Glasgow = 9. Aparelhos
respiratório e cardiovascular sem alterações ao exame físico. Queixa de mialgia
e cefaleia durante todo o exame físico. Aparelho gastrointestinal com ruídos
hidroaéreos presentes, fígado e baço não palpáveis, porém o paciente se
apresentava combativo à palpação. Apresentou episódio de vômito durante o exame
físico.
Paciente
foi encaminhado à unidade de terapia intensiva, sendo submetido aos seguintes
exames:
RM
de Crânio: em T1 pós-gadolínio, há lesões arredondadas intraparenquimatosas
com impregnação anelar ou nodular pelo contraste, compatíveis com
tuberculomas associados ao espessamento e impregnação de contraste. Também,
em Flair, nota-se hipersinal bilateralmente nas proximidades das lesões
arredondadas visualizadas em T1 e dos ventrículos dilatados também
bilateralmente, que sugerem edema transependimário.
Punção
Lombar: LCR ligeiramente turvo; incolor após centrifugação; citologia global =
430 células/mm³; citologia diferencial = 80% polimorfonucleares; glicose = 25 mg/dL;
cloretos = 510mEq/L; proteínas totais = 100mg/dL; globulina positiva (alfa e
gama-globulina); adenosima deaminase (ADA) em concentrações elevadas.
Bacterioscopia identificou bacilos gram-positivos e ácido-álcool resistentes.
Exames
Laboratoriais: leucocitose, PCR e VHS elevados.
Questões para orientar a discussão
1. Quais dados
da anamnese levam-nos á suspeitar de Meningite Tuberculínica e por quê?
2. Quais são as
hipóteses diagnósticas para o caso além da Meningite Tuberculínica?
3. Como é feito
o diagnóstico da Meningite Tuberculínica?
4. Qual o exame
de imagem de escolha para o caso e quais os principais achados?
5. Qual a
conduta terapêutica para o caso?
Respostas
1. Pela queixa e HDA já podemos suspeitar de uma
meningite bacteriana, pois o paciente apresenta sintomas inespecíficos (vômito,
febre e cefaleia) e específicos (petéquias, fotofobia e déficit neurológico
focal), bem como apresenta episódio gripal há 1 semana (lembrando que a
bactéria é transmitida por gotículas e secreções, colonizando inicialmente a
nasofaringe, de onde, pela via hematogênica, consegue alcançar o LCR). Além
disso, de acordo com relatos da mãe, as condições socioeconômicas não são boas,
bem como ela é HIV positiva, assim temos dois fatores importantes que nos
remetem á meningite especificamente tuberculínica, pois a criança provavelmente
é HIV positiva também, tornando-a mais propensa a ser contaminada pela
tuberculose, ainda mais em um ambiente tão precário como relata a mãe.
2. Devemos considerar também doenças
exantemáticas, doenças respiratórias, febre hemorrágica, endocardite bacteriana,
malária e demais meningites.
3. O diagnóstico é feito
através das manifestações clínicas, que incluem os sintomas específicos
(petéquias, rigidez de nuca, alteração de estado mental, fotofobia, sinal de
Kernig positivo, Sila de Brudzinski positivo, estado clínico precário, deificit
neurológico focal, convulsões) e inespecíficos (cefaleia, letargia,
vômitos/náuseas, febre, dificuldade respiratória, recusa alimentar, dor
muscular/articular, calafrios, dor/distensão abdominal, dor/coriza no nariz,
ouvido ou garganta), bem como história que confirma contato com patógeno. Também,
são imprescindíveis exame de imagem (TC ou RM) e laboratoriais, bem como punção
lombar e gasometria para o diagnóstico.
4. Classicamente,
podemos observar a tríade: realce meníngeo cisternal + hidrocefalia (dilatação biventricular)
+ infartos profundos. Se há presença de tuberculomas, observam-se múltiplas
lesões captadoras de contraste com realce anelar ou nodular; se há presença de
abscesso também podem ser encontradas lesões captantes de contraste, que tendem
a ser maiores e tem realce anelar
irregular, podendo apresentar centro hipointenso indicativo de necrose com
grande área de edema circunjacente. Pode ser visualizado espessamento das
meninges da base do crânio, e no caso da RM, exame de escolha pela possibilidade
de análise mais detalhada das alterações, um tuberculoma não caseoso se
apresenta com hipointensidade em T1 e hiperintensidade em T2 e FLAIR, enquanto
um tuberculoma caseoso se apresenta com isso ou hipointensidade em T1, T2 e
FLAIR, sendo a Difusão a melhor sequencia para análise. A presença de edema perilesional também deve
ter atenção, sendo pequeno na presença de tuberculomas e mais extenso em caso
de abcessos.
5. Frente
aos achados, a abordagem terapêutica feita no paciente incluiu esquema de duração
de 2 meses com Isoniazida, Rifampicina e Pirazinamida em associação á
Prednisona por período de 1-4 meses a depender da progressão clínica do
paciente, e na segunda fase do tratamento, Isoniazida e Rifampicina por mais 4
meses. Além disso deve ser recomendado início de fisioterapia o mais breve
possível.
