Com a emersão da pandemia de COVID-19, causada pelo SARS-COV-2 (Coronavírus 2 da Síndrome Respiratória Aguda Grave), surgiram diversas dúvidas que permeiam a determinação de casos leves e graves em pacientes acometidos pela doença. Dentre esses determinantes, a resposta imunológica tem apresentado destacada relevância. Em detrimento disso, o texto a seguir busca trazer esclarecimentos que auxiliem na identificação da relação entre os diferentes perfis imunológicos e a apresentação e a gravidade da COVID-19.
Patogênese do SARS-COV-2
Antes mesmo de caracterizar a resposta imunológica decorrente da infecção, é preciso entender como o SARS-COV-2 é capaz de infectar as células do ser humano. Assim como os demais vírus, o SARS-COV-2 possui um tropismo viral que permite sua seletividade por tipos celulares específicos. Esse tropismo é, principalmente, decorrente da afinidade da Proteína S do SARS-COV-2 com a Enzima Conversora de Angiotensina 2 (ECA2) presente nos pneumócitos tipo II, no endotélio, no intestino delgado, no miocárdio, nas células musculares lisas e nos túbulos renais proximais. Inclusive, seu tropismo por receptores ECA2 tem sido associado a maior gravidade observada em pacientes diabéticos e hipertensos, por exemplo, já que os portadores dessas doenças apresentam um aumento na presença da ECA2.
Resposta imunológica desencadeada pela COVID-19
Após infecção do vírus nas células supracitadas, o sistema imunológico inicia sua atuação. Para melhor entendimento do processo imunológico associado ao SARS-COV-2, é preciso que realizemos a divisão em resposta inata e adquirida.
A resposta inata inclui o reconhecimento dos padrões moleculares associados a patógenos (PMAPs). Esse reconhecimento induz a produção de mediadores inflamatórios que irão gerar um processo de quimiotaxia, com atração de macrófagos, neutrófilos e linfócitos.
Já a resposta adquirida exercerá sua função após a apresentação das moléculas virais aos linfócitos TCD8+ pelo MHC (complexo principal de histocompatibilidade) classe I e aos linfócitos TCD4+ pelo MHC classe II, induzindo a destruição das células infectadas e uma resposta humoral marcada por elevação da concentração plasmática da Imunoglobulina M (IgM) e, em seguida, da Imunoglobulina G (IgG).
Alterações imunológicas induzidas pelo SARS-COV-2
Estudos identificaram que a produção excessiva de citocinas é um dos pilares de indução à gravidade da doença. Citado como “tempestade de citocinas”, esse efeito acaba gerando um estado hiperinflamatório responsável por uma desregulação imune e por uma maior geração de lesão tecidual.
Uma das sugestões apresentadas é que essa produção de citocinas de forma exacerbada decorre da incapacidade de células efetoras, como as células NK e as células TCD8+, de erradicar as células infectadas do hospedeiro. Com isso, o sistema imune persiste em produzir e liberar citocinas e mediadores químicos como o IFN-α, IFN-γ, IL-1β, IL-6, IL-12 e TNF-α.
Esse estado inflamatório intenso ainda resulta em uma característica marcante da infecção por SARS-COV-2, identificada principalmente nos casos mais graves, a linfopenia. Essa diminuição de linfócitos ocorre em decorrência de toda essa desregulação imunológica descrita, que acaba por afetá-los assim como células saudáveis locais.
Fatores imunológicos associados à gravidade da COVID-19
Diversos fatores foram identificados como possíveis indutores de gravidade na apresentação da COVID-19. Desde a maior produção de citocinas específicas a diferenças na soroconversão, podem-se observar diferenças notórias entre pacientes que apresentaram casos assintomáticos ou leves e aqueles que evoluíram com prognósticos desagradáveis.
As fases da doença foram relacionadas proporcionalmente com a intensidade da resposta imunológica. A fase I geralmente é caracterizada por febre, tosse seca, diarreia, anosmia, ageusia e cefaleia, características de um quadro leve, sendo os pacientes que não evoluem de forma ruim aqueles que não progridem para as fases II e III. A fase II já é marcada por dispneia, baixa saturação de oxigênio e infiltrado pulmonar identificado em exames de imagem. A fase III é a mais preocupante, com apresentação de sinais de falência respiratória, disfunção orgânica e choque circulatório.
Além da constatação de que quanto mais intenso o processo inflamatório induzido pela “tempestade de citocinas”, mais grave a apresentação da doença, foi observado que pacientes com elevações mais significativas da IL-6, IL10 e TNF-α do oitavo ao décimo dia de doença exibiram piores prognósticos para a doença, principalmente quando esse quadro foi associado à linfopenia. Este foi outro ponto considerado relevante, já que a linfopenia acentuada, com titulações menores que 1 × 103 /mm3, foi identificada em paciente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Os quadros mais graves também tiveram sugerida associação com maiores níveis de anticorpos, sendo observadas apresentações mais brandas em pacientes com hipogamaglobulinemia. Ainda em relação a resposta humoral, foi relatado em estudos que, apesar da soroconversão de IgM ocorrer em padrões similares em casos não graves e graves, a soroconversão de IgG foi mais precoce em casos graves do que em casos não graves. Ademais, os pacientes graves tiveram uma tendência a apresentar aumento da concentração de IgM com redução da concentração de IgG, enquanto os pacientes não graves apresentaram, em geral, a diminuição da IgM e o aumento e então manutenção dos níveis de IgG.
Conclusão
A associação de determinantes imunológicos com as diferentes apresentações da COVID-19 é evidente. Muitos estudos atuais foram e têm sido desenvolvidos no intuito de contribuir para o esclarecimento de questões ainda não concretamente estabelecidas. Até o momento, a hiperinflamação, o perfil de citocinas, a linfopenia e a conversão precoce de anticorpos são alguns dos tópicos incluídos nessa associação entre a resposta imunológica e gravidade da doença. Ainda há muito o que se desvendar e o estímulo à pesquisa sobre a infecção que gerou essa assustadora pandemia é, sem dúvidas, um excelente caminho para a redução cada vez maior dos casos de apresentações críticas.
Autora: Mariana Saldanha
Instagram: @marisaldanha1
Referências:
COVID-19 grave: entenda o papel da imunidade, do endotélio e da coagulação na prática clínica – https://www.scielo.br/j/jvb/a/j7v6NtBNvGSGGTDz38wnRxm/?lang=pt#
Imunopatologia da COVID-19 e suas implicações clínicas – http://aaai-asbai.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1082
Mecanismos imunopatológicos envolvidos na infecção por SARS-CoV-2 – https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2021/04/pt_1676-2444-jbpml-56-e3352020.pdf
Resposta imune humoral na COVID-19 – https://repositorio.ufba.br/ri/bitstream/ri/32370/10/vol1_cap4_resposta%20imune%20humoral%20na%20COVID-19.pdf
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
