A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença degenerativa e progressiva que acomete a área central da retina (mácula), levando invariavelmente à perda da visão central. Pode ser classificada como seca, responsável pela maior parte dos casos (85%-90%), ou exsudativa, também denominada neovascular ou úmida (10%-15%).
Na DMRI seca, ocorre a formação de drusas e alterações no epitélio pigmentar da retina (EPR), podendo evoluir para um estágio final denominado atrofia geográfica. Na DMRI exsudativa ocorre a formação de membrana neovascular (MNV), sendo responsável pela maior parte (90%) dos casos de cegueira (acuidade visual – AV igual ou inferior a 20/200). O aumento da permeabilidade do complexo neovascular causa extravasamento do conteúdo do plasma para diferentes camadas da retina, gerando dano nas células neurais e formação de cicatriz sub-retiniana.
Diante disso, considerando a necessidade de se estabelecerem parâmetros sobre a degeneração macular relacionada com a idade (forma neovascular) no Brasil e que os protocolos clínicos embasados em conhecimentos técnicos-científicos resultam em melhor atendimento e resultado de tratamento, foi-se criado o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Degeneração Macular relacionada com a Idade.
Os primeiros sintomas da doença são uma distorção da visão central, ou seja, somente o centro da imagem observada fica borrado. Com a evolução da doença, esse borramento passa a ser perda da visão central.
Epidemiologia/Fatores de Risco
A DMRI é a principal causa de cegueira irreversível em indivíduos com mais de 50 anos nos países desenvolvidos. Estudos internacionais apontam para incidência e prevalência crescentes após essa faixa etária, com cerca de 30% da população com mais de 75 anos apresentando algum estágio dessa doença. No Brasil, estudos epidemiológicos são escassos, mas em meta-análise, com base em dados de outros países, sugere-se uma prevalência de DMRI no Brasil de 2,2% na faixa entre 70-79 anos e de até 10,3% em indivíduos com 80 ou mais anos.
O principal fator de risco para a DMRI é o aumento da idade. Etnia caucasiana, aterosclerose e tabagismo, assim como certos polimorfismos genéticos, também estão associados, exposição excessiva à radiação solar, dieta rica em gorduras e doenças cardiovasculares. Sendo o tabagismo e a dieta, os únicos fatores de risco modificáveis.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da DMRI ainda não está completamente esclarecida, mas acredita-se que estresse oxidativo, alterações na circulação da coroide, degeneração da membrana de Bruch e inflamação crônica predisponham o indivíduo para a perda da homeostase local. O desbalanço entre fatores pró-inflamatórios/angiogênicos leva à formação de drusas, a alterações do EPR e ao desenvolvimento de membrana neovascular.
O principal mediador envolvido na fisiopatogenia da doença é o fator de crescimento do endotélio vascular.
Abordagem inicial
Inicialmente, a anamnese completa deve ser realizada, considerando-se eventuais queixas visuais do indivíduo e a história da doença atual. É fundamental coletar uma anamnese mais completa possível, incluindo estilo de vida e hábitos.
Diagnóstico da DMRI
O diagnóstico clínico é realizado por meio de exame oftalmológico completo e, principalmente, por biomicroscopia do segmento posterior. Sendo exames também utilizados e adequados para o diagnóstico a Angiofluoresceinografia e a Tomografia de coerência óptica (TCO). Os achados de alterações maculares incluem drusas, alterações pigmentares do EPR, hemorragia e exsudatos duros intra ou sub-retinianos, descolamento seroso da retina, descolamento do EPR, lesões fibróticas e atrofia geográfica.
Exames recomendados
Os exames complementares como a Retinografia Fluorescente (RF), Angiografia fluoresceínica e Tomografia de coerência óptica (TCO) são importantes para confirmar, classificar e monitorar a doença, além disso, podem localizar anatomicamente a lesão neovascular, servindo de base para uma melhor escolha e monitorização do tratamento.
Classificação quanto à gravidade
A identificação de fatores de risco e da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos, para atuação junto ao Oftalmologista.
Tratamento/Condutas da DMRI
O tratamento está baseado na aplicação de fármacos na cavidade vítrea que bloqueiam a atividade do VEGF-A, inibindo a permeabilidade vascular e a angiogênese. A ação dos fármacos dura em torno de 4-6 semanas, estabilizando a AV e, em cerca de 1/3 dos casos, melhorando-a. Os resultados já podem ser observados nos primeiros 30 dias, mas na maioria dos casos são necessárias aplicações contínuas por longo tempo para que haja controle da doença.
A conduta para DMRI exsudativa baseava-se em terapêuticas destrutivas (fotocoagulação a laser e terapia fotodinâmica), gerando sequelas de maior ou menor grau ao tecido neurossensorial, raramente com melhora da visão.
Tratamento não medicamentoso:
- Fotocoagulação a laser
- Terapia fotodinâmica
Tratamento medicamentoso:
- Pegaptanibe sódico
- Ranizubizumabe
- Bevacizumabe
- Aflibercepte
Terapias combinadas:
- Terapia fotodinâmica associada a antiangiogênicos
- Corticosteroides intravítreos associados a antiangiogênicos
- Radioterapia associada a antiangiogênicos
Lembrando que, o National Institute For Health Care Excellence (NICE), sugere que critérios de suspensão de tratamento deveriam incluir deterioração persistente da acuidade visual apesar do tratamento e identificação de alterações anatômicas na retina que indicassem resposta inadequada à terapia, assim como, reação de hipersensibilidade e quando não há resposta a três aplicações de antiangiogênicos. Seus diagnósticos deverão ser revisados e o tratamento suspenso.
Prevenção
Pela gravidade e associação familiar da doença, exames oftalmológicos periódicos e avaliação de familiares se fazem muito importante. Outras medidas preventivas podem ser adotadas como:
- Uso de óculos com filtros adequados
- Evitar fumar
- Manter hábitos alimentares saudáveis
O que muda no dia seguinte
A adesão do paciente ao tratamento proposto é fundamental no manejo da doença, seu objetivo é estabilizar a evolução da doença, definida como a não piora da acuidade visual de 15 letras relativamente ao início do tratamento, de preferência com a cicatrização ou interrupção da atividade da membrana neovascular. Em cerca de um terço dos casos, ocorre melhora da AV.
Autores, revisores e orientadores:
Autor(a): Lunna Guerra Fabri da Silva Pereira – @lunnafabri
Revisor(a): Raíza da Silva Pereira – @raizapereira
Orientador da liga: Dr. André Portes
Referências:
DE QUEIROZ, J. M.; JUNIOR, J.M.Q.; QUEIROZ, F.J.C. Degeneração macular relacionada à idade: considerações histopatológicas. Revista Brasileira Oftalmologia 2010 Acesso em: 30 mai 2021 https://www.scielo.br/j/rbof/a/DB6HNTY5VcrZv3zdCJhFTcJ/?lang=pt#
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Secretaria de ciência, tecnologia e insumos estratégicos. Protocolo clínico e Diretrizes Terapêuticas da Degeneração Macular Relacionada com a Idade, 2018. Acesso em: 30 mai. 2021 https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/janeiro/08/PCDT-2018-Denegeracao-Macular-1.pdf
Clínica de Olhos Quinellato. Tratamento de DMRI (Degeneração Macular relacionada à Idade). Acesso em: 30 mai 2021
