Introdução
As distocias de trajeto decorrem da presença de anormalidades ósseas ou de partes moles, que levam a um estreitamento do canal de parto, dificultando ou até impedindo a evolução fisiológica do trabalho de parto e a passagem normal do feto.
Distocia Óssea
A distocia óssea é conceito clínico definido pela presença de anormalidade na forma, nas dimensões ou, ainda, na inclinação da pelve que dificultem a progressão ou a ultimação do parto. Essas anormalidades podem ocorrer isolada ou simultaneamente e são denominadas vícios pélvicos. Não se deve confundir distocia óssea com desproporção cefalopélvica (volume cefálico maior que a capacidade pélvica), pois essa última pode ocorrer em casos de bacia normal, com macrossomia fetal. A desproporção é um diagnóstico clínico subjetivo, baseado no exame físico e no curso do trabalho de parto. No anteparto, o obstetra é geralmente incapaz de predizer uma discordância entre tamanho e posição fetal e a pelve materna, que leve à dificuldade no parto e à cesariana. O diagnóstico radiológico da pelve materna e tamanho fetal é inexato e prediz pobremente o curso e a finalização do parto. A avaliação ultrassonográfica da posição fetal é acurada, mas posições desfavoráveis comuns, como occipitoposteriores, geralmente se alteram no intraparto.
Diagnóstico
Durante muito tempo a avaliação da bacia era realizada pela pelvimetria, através da qual, com medidas externas complementadas pelo toque vaginal, se inferia as dimensões da pelve. Na atualidade a pelvimetria externa está em desuso, sendo suficiente apenas a avaliação interna, realizada pelo obstetra. O uso da ressonância magnética para predição de desproporção também tem sido proposto, porém não há razões que sustentem a sua utilização na prática clínica. Salvo em casos de estenose pélvica muito severa, o diagnóstico definitivo da distocia óssea se dará durante o trabalho de part.
Estreitos
Os principais diâmetros a serem avaliados a fim de diagnosticar ou ao menos suspeitar a presença de distocia óssea são:
- Estreito superior
- Estreito médio
- Estreito inferior.
A distocia de vários estreitos está presente geralmente em bacias regularmente estreitadas.
Distocias de partes moles e tumores prévios
A distocia de trajeto ou parto obstruído também pode ocorrer por obstáculos originados no trajeto mole, localizados em estruturas do canal do parto: colo, vagina, vulva e períneo e, ainda, pela presença de tumores prévios à apresentação.
Colo
As principais e mais frequentes alterações do colo que levam à distocia são o edema, a hipertrofia e a estenose cervical. O edema do colo é de origem mecânica, durante o parto, resultando da compressão entre a apresentação e o rebordo ósseo da bacia. É geralmente localizado no lábio anterior e em geral secundário a um vício pélvico, podendo estar também associado a um assinclitismo anterior. Pela compressão, o retorno venoso e linfático fica dificultado, daí a formação do edema. A redução digital é muitas vezes solução viável e inócua. As incisões do colo, pelos seus riscos, principalmente de extensão para segmento e corpo uterino, estão abandonadas. Nos casos de edemas rígidos e de maior magnitude, a cesariana se impõe. A hipertrofia é definida pela presença de um grande alongamento hipertrófico, e apesar de alguma elevação do colo no trabalho de parto, resta na vagina, à frente da apresentação, uma porção edemaciada, dificultando a sua dilatação.
A estenose pode ser de origem anatômica e, principalmente, patológica como sequela de infecções, cauterizações, cerclagens, amputações ou, ainda, cicatrizes secundárias a lacerações em partos anteriores.
Vagina
A presença de septos é a principal causa de distocia de vagina. Trata-se de uma anomalia congênita, que pode impedir o parto vaginal, a depender da sua espessura. Observam-se septos longitudinais, parciais ou totais e mais raramente septos transversais ou anulares. No septo longitudinal completo, a vagina é dupla e vai ter um colo uterino único, eventualmente duplo. Geralmente o septo longitudinal completo apenas dificulta a passagem do feto, pois se desloca à passagem da apresentação. O parcial, entretanto, antepondo-se à apresentação, como uma brida, dificulta-lhe a descida. O septo pode romper-se espontaneamente, mas se necessário a sua incisão pode ser uma solução exitosa. No entanto, em septos muito espessos pode ocorrer grande sangramento, obrigando a fazer a hemostasia cuidadosa das bordas. Septos transversos e anulares geralmente são incompatíveis com o parto vaginal. O diagnóstico dessa anomalia antes da gestação permite a sua secção de forma eletiva e tranquila, reforçando a necessidade de sempre proceder a avaliação criteriosa das pacientes que pretendem ou em risco de gestar. A ressecção durante a gestação também é possível, em muitos casos. Nos casos em que a secção do septo é inviável, há indicação para o parto cesáreo.
Vulva e períneo
Nas distocias vulvares e de períneo, destacam-se as varizes, o edema, as bartholinites agudas, o condiloma acuminado, a hipoplasia e a rigidez. Geralmente essas situações não levam a distocias graves, que inviabilizem o parto vaginal. No entanto, quando assumem proporções consideráveis, a avaliação do obstetra, caso a caso, é que poderá definir se a tentativa do parto vaginal é segura ou se deve optar imediatamente pela cesariana.
Tumores prévio
São assim chamados os tumores de órgãos, genitais ou não, que se colocam à frente da apresentação dificultando ou impedindo a progressão fetal. Dentre os mais comuns, destacam-se os miomas, os carcinomas de colo e os tumores de ovário e, mais raramente, os tumores de parede vaginal, do reto, os rins pélvicos e os fecalomas. O diagnóstico clínico ou ultrassonográfico não se reveste de grande dificuldade e a maioria das vezes a conduta será a cesariana
Autor: Lupébhia Tarlé
Instagram: @lupebhia
Referências:
Livro: FERNANDES, C. SÁ, M. Tratado de Obstetrícia Febrasgo. Elsevier, 2019.Livro: JAMESON, J. L.; KASPER, D. L.; LONGO, D. L.; FAUCI, A. S.; HAUSER, S. L., LOSCALZO, J. Medicina interna de Harrison. 20. ed. Porto Alegre: AMGH, 2020.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
