Pneumonia na pediatria: tudo o que você precisa saber para o seu internato!
Caso clínico
Paciente: Menino, 4 anos, previamente saudável.
Queixa principal: Febre alta e tosse persistente há três dias.
História da doença atual
Genitora relata que a criança começou a apresentar febre (temperatura máxima de 39,5°C) há três dias, associada a tosse seca e prostração. Nas últimas 24 horas, a febre tornou-se mais frequente, e a tosse passou a ser produtiva, com escarro amarelado. A criança também apresentou falta de apetite e queixou-se de dor no tórax, especialmente ao tossir. Não há relato de contato com pessoas doentes recentemente, mas a criança frequenta creche.
História patológica pregressa
Sem histórico de doenças respiratórias crônicas. Vacinação em dia, de acordo com o calendário vacinal. Sem alergias conhecidas.
Exame físico
- Estado geral: apático, respondendo pouco ao exame.
- Temperatura: 38,9°C.
- Frequência respiratória: 36 irpm.
- Frequência cardíaca: 120 bpm.
- Ausculta pulmonar: presença de crepitações inspiratórias no terço inferior do hemitórax direito, com redução do murmúrio vesicular na mesma área.
- Oximetria de pulso: 94% em ar ambiente.
- Outros: sem sinais de cianose ou retração torácica.
Exames complementares
- Radiografia de tórax: opacidade alveolar no lobo inferior direito, sugestiva de consolidação.
- Hemograma: leucocitose (15.000/mm³) com neutrofilia.
- PCR (Proteína C-reativa): elevada, 80 mg/L.
Diagnóstico: Pneumonia bacteriana lobar.
Pneumonia na pediatria
A pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar que resulta em uma infecção que compromete, de forma variável, os espaços alveolares, os bronquíolos e, eventualmente, o interstício pulmonar. Esta condição se apresenta como uma das principais causas de morbidade e mortalidade em crianças, especialmente em países em desenvolvimento. Embora tenha uma etiologia multifatorial, as causas mais comuns de pneumonia variam conforme a faixa etária, o que influencia diretamente o manejo clínico e terapêutico.
Nos primeiros anos de vida, os vírus são os principais agentes etiológicos. Patógenos como o vírus sincicial respiratório (VSR), o adenovírus, o vírus da gripe (influenza) e o parainfluenza são frequentes em crianças menores de cinco anos. Com o crescimento da criança, as infecções bacterianas tornam-se mais prevalentes. O Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae tipo B são as bactérias mais comumente isoladas em crianças mais velhas e adolescentes. Contudo, em neonatos e lactentes jovens, especialmente aqueles internados em unidades de terapia intensiva neonatal, bactérias como Escherichia coli e Staphylococcus aureus, incluindo cepas resistentes como o MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina), são patógenos importantes. Esses organismos podem invadir o parênquima pulmonar diretamente ou através da circulação, causando infecções graves.
Manifestações clínicas de pneumonia na pediatria
O quadro clínico de pneumonia em crianças é amplamente variável, influenciado pelo agente etiológico, a idade da criança, a resposta imunológica do paciente e a extensão da infecção. Inicialmente, os sintomas incluem febre alta, frequentemente acima de 38,5°C, acompanhada de tosse, que pode ser seca ou produtiva. A taquipneia é um sinal clínico precoce e altamente sensível para a detecção de pneumonia, especialmente em lactentes e pré-escolares. De acordo com a OMS, a presença de taquipneia, definida como frequência respiratória superior a 50 incursões por minuto em crianças menores de 1 ano e superior a 40 incursões por minuto em crianças de 1 a 5 anos, é um sinal chave de pneumonia.
Conforme a doença progride, sinais de desconforto respiratório se tornam evidentes, como retrações subcostais, batimento de asas do nariz e gemência expiratória, que indicam o aumento do trabalho respiratório. Crianças mais velhas podem relatar dor torácica pleurítica, enquanto lactentes podem apresentar episódios de apneia. Além disso, em casos severos, a hipoxemia se manifesta, com saturação de oxigênio menor que 92%, cianose e letargia. A evolução para choque séptico, caracterizado por hipotensão, perfusão periférica diminuída e oligúria, requer intervenção emergente.
Manejo da pneumonia na pediatria
A abordagem terapêutica da pneumonia pediátrica deve ser guiada pela gravidade do quadro clínico e pela provável etiologia. Em casos leves a moderados, o tratamento pode ser ambulatorial. Assim, a amoxicilina, devido à sua eficácia contra o Streptococcus pneumoniae, é frequentemente a primeira escolha de antibiótico.
Dessa forma, em regiões com alta prevalência de Haemophilus influenzae resistente à amoxicilina, o uso de amoxicilina associada ao ácido clavulânico pode ser indicado. A escolha do antibiótico deve levar em consideração a idade da criança, o status vacinal, os padrões locais de resistência antimicrobiana e a resposta clínica inicial ao tratamento.
Crianças com fatores de risco, como idade inferior a três meses, imunossupressão, ou comorbidades graves, como doença pulmonar crônica, requerem internação hospitalar para tratamento com antibióticos intravenosos. Portanto, nestes casos, a ceftriaxona ou cefotaxima são opções de primeira linha, particularmente quando se considera a cobertura contra patógenos como Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina. Nos casos em que há suspeita de infecção por MRSA, a vancomicina ou linezolida devem ser acrescentadas ao regime terapêutico.
Medidas de suporte
Além da terapia antimicrobiana, medidas de suporte são essenciais para a recuperação da criança. Dessa forma, a hidratação adequada é essencial, especialmente em crianças pequenas que podem desenvolver desidratação rapidamente devido à febre e à taquipneia.
Assim, o controle da febre com antipiréticos melhora o conforto da criança e reduz o consumo de oxigênio, o que é particularmente importante em pacientes com comprometimento respiratório. A oxigenoterapia está indicada para crianças com hipoxemia, definindo-se a necessidade de suplementação de oxigênio para manter a saturação acima de 92%.
Em casos complicados por derrame pleural ou abscesso pulmonar, a intervenção cirúrgica pode ser necessária. Além disso, o derrame pleural pode exigir toracocentese para drenagem do líquido, aliviando a compressão pulmonar e permitindo melhor expansão do parênquima. Nos casos de empiema, o uso de fibrinolíticos intrapleurais ou a decorticação cirúrgica pode ser indicada para remover o material purulento.
Prevenção
A prevenção da pneumonia em pediatria é uma estratégia importante para reduzir a carga da doença. A vacinação tem um papel central nesse esforço, com a vacina pneumocócica conjugada (PCV) e a vacina contra o Haemophilus influenzae tipo B (Hib) sendo fundamentais para a prevenção das formas graves de pneumonia. A vacinação contra a influenza também deve ser incentivada, uma vez que a gripe pode predispor a infecções bacterianas secundárias graves, como a pneumonia por Streptococcus pneumoniae.
Assim, além das vacinas, outras medidas preventivas incluem a promoção do aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida, o que confere proteção imunológica ao lactente, e a redução da exposição a poluentes ambientais, incluindo a fumaça de cigarro, que é um fator de risco importante para o desenvolvimento de infecções respiratórias.
Prognóstico da pneumonia na pediatria
O prognóstico de crianças com pneumonia bacteriana que recebem tratamento adequado é geralmente favorável, com a maioria dos pacientes apresentando recuperação completa sem sequelas. No entanto, os casos graves podem levar a complicações como o derrame pleural, o abscesso pulmonar e, raramente, a bronquiectasia, que requerem intervenção especializada e acompanhamento a longo prazo.
É fundamental que o seguimento clínico seja realizado para garantir a resolução completa da doença e para monitorar a criança quanto ao desenvolvimento de possíveis complicações.
Referências bibliográficas
- Emergências em pediatria – Protocolos Santa Casa – SP.
- Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 4ª edição, Barueri, SP: Manole, 2017.
- Bedran, R. M. Pneumonias adquiridas na comunidade na infância e adolescência. Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 7): S40-S47
- Community-acquired pneumonia in children: Outpatient treatment. William J Barson, MD. UpToDate
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