Resumo de Apendicite Aguda em crianças e adolescentes | Ligas

Autora: Nicolle
Fraga Coelho

Coautora: Luiza
Gabriela Noronha Santiago

Revisora: Vitória de Rezende Rocha

Orientador: Júlio
César Veloso

Liga: Liga Acadêmica de Pediatria UFSJ CCO (LIPED) – @lipedufsj

Definição

A apendicite é uma urgência
cirúrgica caracterizada pela inflamação do apêndice, uma massa produtora de
muco localizada na face inferior do ceco, com comprimento variável entre 2 a 20cm.
A maior parte das apendicites tem caráter idiopático.

Epidemiologia

• Principal emergência cirúrgica abdominal
  na população pediátrica.
• Maior incidência em adolescentes em
  torno dos 15 anos.
• Rara em crianças <5 anos.
• Incidência de perfuração alta (40%) em
  lactentes devido ao lúmen diminuído e menor limiar de pressão para perfuração.
• Em crianças, a apresentação clássica
  pode não se manifestar em 50% dos casos.
• A mortalidade após apendicite é rara
  (<0,3%), sendo observada, principalmente, em recém-nascidos e pacientes
  imunossuprimidos.

Fisiopatologia

Inicialmente há uma obstrução da
luz do apêndice, a qual favorece o crescimento bacteriano, o que predispõe à
infecção. Soma-se a esse cenário, a produção continuada de muco em um ambiente
ocluso, o que acarreta o aumento de pressão da parede apendicular, com
consequente distensão das paredes luminais, referida pelo paciente por meio da
dor periumbilical. O desenvolvimento de um processo inflamatório no local pode
atingir estruturas adjacentes, tal como o peritônio, e causar dor no quadrante
abdominal inferior direito (QID). A intensidade e o tempo de resposta
infamatória podem gerar complicações como isquemia, gangrena e perfuração.
Entre os fatores predisponentes à obstrução, pode-se citar: presença de
fecalomas, hiperplasia linfoide, neoplasia, parasitas. É válido destacar que o
processo inflamatório decorrente da obstrução pode acontecer de maneira
isolada, sem que haja um processo infeccioso secundário.

Quadro Clínico Baseado
em Caso Clínico

Paciente A.C.T, sexo masculino,14
anos e 9 meses, deu entrada no pronto atendimento acompanhado pela mãe,
queixando-se de dor abdominal aguda iniciada a aproximadamente 10 horas.

Paciente relata que ao se arrumar
para a escola começou a sentir uma dor fraca e em surtos na região
periumbilical com uma leve indisposição. Segundo relato, a dor
intensificou-se nas últimas horas e mudou de localização, sendo agora mais
intensa no quadrante inferior direito. Paciente também relata
dificuldade para alimentar devido à falta de apetite e ao enjoo,
nega vômitos.

O adolescente não possui
histórico de cirurgias prévias. Nega quedas recentes ou trauma acidental de
outra ordem. Mãe relata ausência de doenças crônicas nela e no pai do paciente,
avós paternos possuem hipertensão arterial e avó materna hipotireoidismo.

O paciente encontra-se em estado
geral regular; corado; hidratado; pressão arterial: 120/78 mmHg, temperatura: 38°C;
frequência respiratória: 17 irpm e frequência cardíaca em
repouso: 85 bpm.

Ao exame físico, observa-se cautela
ao caminhar e dificuldade para subir na maca, abdome tipicamente
plano e sons intestinais normais. Paciente apresenta sinal de descompressão
brusca positivo durante palpação da fossa ilíaca direita – sinal de
Blumberg positivo. Ausência de outras alterações físicas.

A principal hipótese diagnóstica,
lavando em conta os achados clínicos e epidemiológicos, é de apendicite
aguda. Foi solicitado que o paciente realize exames laboratoriais
(hemograma, Proteína C reativa e urina) e de imagem (ultrassonografia
abdominal), para confirmação do diagnostico, além de uma avaliação com o
cirurgião.

Sintomas e sinais clássicos:

• Mal-estar
  generalizado e anorexia nas primeiras horas.
• Dor
  abdominal aguda:
  • Primeiras 12 horas à Dor vaga, em cólicas, com
    localização periumbilical e sem relação com a posição.
  • 12-24 horas-à dor estável, mais intensa, localizada no quadrante
    inferior direito e é intensificada pelo movimento.
• Náuseas
  e vômitos são comuns em mais da metade dos pacientes.
• Diarreia
  e sintomas urináriosà
  mais prevalente em apendicite perfurada.
• Febre
  geralmente baixa, podendo ser alta em casos de perfuração.
• Taquicardia
  branda.
• Após
  a perfuração:
  • Sintomas tendem a ser menos previsíveis.
  • Redução inicial da dor e sintomas agudos.
  • Dor abdominal difusa.
  • Hipotensão.
  • Oligúria.
  • Acidose.
  • Febre alta.
  • Sintomas tendem a ser menos previsíveis.
  • Após vários dias àsintomas de obstrução do intestino delgado
• Achados
  ao exame físicos.
  • Sensibilidade abdominal localizadaà
    tipicamente no quadrante inferior direito.
    • Sensibilidade no ponto de Mcburney.
    • Sinal de Blumberg à dor a descompressão súbita no ponto de Mcburney.
    • Sinal de Rovsingà dor referida na fossa ilíaca direita à compressão no
      quadrante inferior esquerdo.
    • Sinal de Dunphyà dor a percussão no ponto de MacBurney que piora ao
      tossir.
    • Sinal do Psoasà dor a extensão da coxa direita, sobre o quadril,
      contra a resistência em decúbito lateral esquerdo.
    • Sinal do Obturador à dor à rotação interna do
      quadril direito flexionado em decúbito.
  • Rigidez do musculo do reto sobrejacente
  • Distensão abdominalà sugere doença mais avançada.
  • Ausculta com sons intestinais normais ou
    hiperativa no início, podendo ser substituído por sons hipoativos do intestino
    quando progride para a perfuração.

Sintomas e sinais ocasionais

• Paciente
  pode apresentar-se faminto.
• Apêndice
  com localização retrocecal:
  • Evolução lenta à 4-5 dias de doença antes da procura para avaliação,
    geralmente.
  • Dor abdominal aguda se apresenta lateral e
    posterior.

Achados Laboratoriais
e Exames de Imagem

Os achados laboratoriais,
normalmente, não são muito sensíveis ou específicos para o diagnóstico de
apendicite aguda, porém servem de norteador de urgência para a tomada de decisões
medicas, como a necessidade imediata de uma cirurgia ou necessidade de outros
exames complementares antes.

• Leucograma:
  • Normal, nas primeiras 24 horas.
  • Aumento discreto da contagem de leucócitos na
    progressão da doença, 24-48 horas.
  • Na apendicite perfurada pode ser acentualmente elevado.
• Proteína
  C reativa aumenta proporcionalmente ao grau de inflamação do apêndice
• Proteína
  sérica amiloide A é consistentemente elevada em casos de apendicite aguda.
• Urina
  tipo I:
  • Piúria: pode estar presente, principalmente em
    idosos.
  • Hematúria microscópica

Os exames de imagem têm alta
especificidade e sensibilidade, por isso são ótimas ferramentas para
diagnóstico de apendicite aguda.

• Ultrassonografia
  (US) abdominal – método mais utilizado: não é invasivo, sem exposição à
  radiação ionizante, não demanda preparação do paciente.

• Tomografia
  computadorizada – é o padrão ouro na realização de imagens. Sensibilidade e
  especificidade muito semelhantes a US. Deve ser usado como segunda escolha ou
  em casos que o US não estiver disponível ou o resultado for inconclusivo.

Diagnóstico

Para o diagnóstico de apendicite
aguda ser feito de maneira satisfatória é necessária uma anamnese e de um exame
físico cuidadoso que pode contar com a auxílio dos exames laboratoriais e de imagem.
A dor na descompressão brusca e a dor referida a compressão no ponto de
Mcburney (junção dos terços lateral e médio da linha que une a crista ilíaca
anterior-superior e o umbigo) são achados consistentes de apendicite aguda,
porém nem sempre estão presentes.

Quando os exames de imagem são usados
seletivamente em crianças com diagnósticos duvidosos, a eficácia deles é
máxima. Deve-se começar com o uso da ultrassonografia e usar a TC apenas quando
a US for inconclusiva ou não estiver disponível.

Deve se considerar como
diagnóstico diferencial de dor abdominal aguda em adolescentes: gastroenterite
ou gastrite aguda, constipação, ITU e litíase renal. Se a paciente for do sexo
feminino deve ser acrescentado: dor ovulatória, dismenorreia, gravidez ectópica,
aborto retido e torsão ovariana.

Tratamento

Com o diagnóstico confirmado ou
altamente suspeito para apendicite aguda, cotidianamente utiliza-se como
tratamento a apendicectomia imediata. A cirurgia deve ocorrer de maneira
semi-eletiva de 12 a 24 horas após o diagnóstico. O uso criterioso de morfina como
analgesia para aliviar a dor não muda a acurácia diagnóstica ou interfere na
tomada de decisões, assim o tratamento da dor pode começar antes do diagnóstico
ser definido.

É recomendado corrigir no pré-operatório
a volemia e a febre das crianças, se for necessário. Em pacientes com a
apendicite perfurada, no momento do diagnóstico, a operação é menos urgente,
sendo mais importante estabilizar o paciente, pois eles podem demonstrar
significativas alterações fisiológicas, como desidratação, acidose e
hipotensão. A apendicectomia de emergência só dever ser realizada quando a
ressuscitação fisiológica exija controle imediato da sepse e que isso não possa
ser feito pela drenagem intervencionista ou a técnica não estiver disponível.

Após a cirurgia a criança ou
adolescente continua com antibióticos, comumente, por 24 horas. A alta
hospitalar tende a ocorrer no período de 24 a 48 horas. Em casos de apendicite
perfurado a quantidade média de dias de antibiótico e internação se alteram.

Existem também tratamentos com
antibióticos e radiológicos, que permitem drenar o acúmulo de líquido, esses seriam
uma alternativa ao tratamento cirúrgico. Entretanto, essa conduta depende do
estado geral do paciente e do apêndice.