A tecnologia de trombectomia mecânica, foi incorporada ao Sistema Único de Saúde (SUS) para o tratamento de pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico agudo.
O procedimento é eficaz para diminuição das sequelas dos pacientes evitando assim uma alta dependência do paciente para com seus cuidadores e também em tempo necessário na fisioterapia para o retorno de suas atividades habituais.
A trombectomia mecânica ou também chamado de cateterismo cerebral é realizado em laboratório de hemodinâmica com removedores de trombos especiais.
O que é a trombectomia mecânica?
A trombectomia mecânica consiste em um procedimento de cateterismo cerebral que visa a retirada de um coágulo ou de algum outro material que esteja obstruindo o fluxo sanguíneo do sistema arterial do cérebro, com o claro objetivo de restabelecer o fluxo sanguíneo normal para evitar ao máximo o dano cerebral.
A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Sistema Único de Saúde (Conitec), recomendou inicialmente o uso da tecnologia nos casos com obstrução de grandes vasos sanguíneos até 8 horas após o início dos sintomas, contudo houve uma atualização do prazo para utilização, devido aos recentes estudos e foi determinado a mudança para o prazo de 6 a 24 horas do início dos sintomas.
Novos estudos recomendaram alguns critérios para a inclusão do tratamento endovascular, são eles:
– Idade ≥ a 18 anos
– Tempo de início dos sintomas ≤ a 6 horas
– Escala modificada de Rankin com escore 0 a 1 antes do AVC
– Escore de ASPECTS ≥ 6 na TC de crânio
– Presença de oclusão de artéria carótida interna até o seguimento proximal da artéria cerebral média (ACM)
Alguns estudos recomendaram que a trombectomia mecânica fosse introduzida também antes das 4 horas do ictus devido à alta taxa de benefício com a associação com a terapia clínica (rTPA).
O estudo realizado pelo Conitec:
Basicamente foram questionados o real benefício e a real necessidade da aderência da trombectomia no AVC no SUS, foi proposto a seguinte pergunta.
“A trombectomia mecânica associada ao melhor tratamento clínico é eficaz e segura para o tratamento de AVC isquêmico com oclusão de grandes vasos e com janela de sintomas maior do que 8 horas e menor do que 24 horas em comparação com o uso apenas do melhor tratamento clínico?”
Foi utilizado o método de questionamento PICO (Paciente, Intervenção, Comparação e “outcomes” [desfecho]), através desse método, foram escolhidas 2 pesquisas:
– Albers, 2018 (DEFUSE-3)
– Nogueira, 2018 (DAWN)
Através desses dois estudos foram possíveis analisar os seguintes temas:
– Efeitos desejáveis da tecnologia:
– Independência funcional
– Definida pela pontuação da Escala de Rankin Modificada (mRS), a escala totaliza 6 pontos conforme:
– 1 Ponto = classifica o indivíduo sem incapacidade significante, capaz de realizar todas as atividades habituais
– 2 Pontos = classifica o indivíduo com incapacidade leve, incapaz de realizar algumas tarefas que realizava anteriormente, mas é capaz de cuidar de si próprio sem auxílio
– 3 Pontos = classifica o indivíduo com incapacidade moderada, necessita de alguma, mas é capaz de caminhar sem assistência
– 4 Pontos = classifica o indivíduo com incapacidade moderadamente grave, incapaz de caminhar sem assistência e atender às suas necessidades
– 5 Pontos = classifica o indivíduo com incapacidade grave, que é o paciente acamado, incontinente que requer constante atenção de terceiros
– 6 Pontos = o paciente que foi levado a óbito
– Utilizar trombectomia mecânica em pacientes dentro da janela proposta pelo PICO (6h a 24h), leva a uma maior independência funcional quando comparada a utilizar o melhor tratamento clínico disponível, dados agrupados de 2 Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) com um total de 388 pacientes. A certeza da evidência foi considerada moderada.
– Mortalidade
– Não foi possível detectar diferença entre utilizar trombectomia mecânica em pacientes com a janela de sintomas entre 6h e 24 h quando comparado a utilizar o melhor tratamento clínico disponível, dados agrupados de 2 ECR com um total de 388 pacientes. A certeza da evidência foi considerada moderada
– Sucesso de recanalização
– Usar trombectomia mecânica associada ao melhor tratamento clínico leva a um aumento do sucesso de recanalização de 95%, variando de 49% a 154%, quando comparado ao melhor tratamento clínico apenas [1 estudo com 206 pacientes – Nogueira 2018]. A evidência foi considerada de certeza moderada.
– Efeitos indesejáveis da tecnologia:
– Eventos adversos agrupados (EAs agrupados):
– Definidos como o total de eventos adversos sérios – incluindo mortalidade por AVC, mortalidade por todas as causas, hemorragia sintomática intracerebral como ocorridos durante o estudo, entre outros.
– Apenas um estudo (Albers, 2018) avaliou eventos adversos sérios agrupados. Não foi possível detectar diferença entre utilizar a trombectomia mecânica e utilizar o melhor tratamento clínico disponível apenas. A certeza de evidência foi considerada moderada.
– Eventos adversos sérios individual:
– Deterioração neurológica
– Dados agrupados dos 2 estudos com 388 pacientes, indicaram que utilizar a trombectomia mecânica com o melhor tratamento clínico em pacientes com a janela de sintomas entre 6h e 24h leva a uma redução de 42% de deterioração neurológica quando comparado ao uso do tratamento clínico apenas, variando de 64% a 6% a menos. A evidência foi considerada de certeza moderada.
– Hemorragia intracraniana sintomática (HIS)
– Não foi possível detectar diferença entre usar trombectomia mecânica associada ao melhor tratamento clínico em pacientes com janela de sintomas de 6h e 24h em relação ao relato de HIS (dados agrupados dos 2 estudos com 388 pacientes). A evidência foi considerada de certeza baixa.
– Hemorragia parenquimatosa do tipo II
– Não foi possível detectar diferença entre usar trombectomia mecânica associada ao melhor tratamento clínico em pacientes com janela de sintomas de 6h e 24h em relação a hemorragia parenquimatosa do tipo II (1 estudo com 182 participantes – Albers, 2018). A evidência foi considerada de certeza baixa.
Esses foram os pontos utilizados pelos artigos para analisar o benefício da trombectomia associada ao tratamento clínico, além disso, também foram utilizados esses pontos por parte dos pesquisadores do Conitec para avaliar o real benefício de introduzir a trombectomia mecânica no tratamento do AVC no SUS.
O que é o AVC?
O AVC é a síndrome de déficit neurológico focal agudo causada por um distúrbio vascular que danifica o tecido encefálico, existem dois tipos de AVC: Isquêmico e hemorrágico. O AVC isquêmico ocorre devido a uma interrupção no fluxo sanguíneo em um vaso cerebral levando a uma isquemia no território irrigado pelo determinado vaso obstruído, além disso, o AVC isquêmico é o mais comum dentre os 2 tipos, correspondendo a mais de 87% dos casos. O AVC hemorrágico corresponde a aproximadamente 13% dos casos (10% atribuídos a hemorragias intracerebrais e 3% atribuídos a hemorragia subaracnoides). O AVC hemorrágico geralmente se desenvolve a partir de uma lesão do vaso cerebral, seja ele por aneurisma, hipertensão ou malformação arteriovenosa cerebral e tem uma taxa de mortalidade mais alta em comparação ao AVC isquêmico, devido justamente a gravidade da lesão e perda sanguínea intracerebral.
Conclusão:
Diante de tudo exposto acima, percebe-se que o AVC é uma doença altamente incapacitante que se não tratada com rapidez pode-se levar a sequelas graves e dependência grave por parte dos seus familiares, assim, com a possiblidade de agregar um procedimento tão importante quanto a trombectomia mecânica ao tratamento do paciente, daria melhor qualidade de vida, melhor independência e menor deterioração neurológica ao paciente. Com a análise dos artigos percebeu-se claramente que existem benefícios claros na introdução desse tratamento em conjunto ao tratamento clínico que já se via presente no SUS, alguns dos benefícios foram:
– Aumento da independência funcional
– Aumento do sucesso da recanalização
– Redução da deterioração neurológica
– Baixa evidência sobre efeitos negativos
Autor: Victor Cruz
Instagram: @medxpace
Fontes:
GROSSMAN, Sheila C.; PORTH, Carol Mattson. Fisiopatologia. 9 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
ROPPER, A. H., SAMUELS, M. A., KLEIN, J. P, PRASAD, S. (2005). Adams and Victor’s principles of neurology. New York, McGraw-Hill Medical Pub
NOGUEIRA, R. G.; JADHAV, A. P.; HAUSSEN, D. C.; BONAFE, A.; BUDZIK, R. F.; BHUVA, P. et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med. 2018;378:11–21.
CONITEC. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Trombólise no acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Portaria GM/MS nº 664, de 12 de abril de 2012.
ALBERS; G. W.; MARKS, M. P.; KEMP, S.; CHRISTENSEN, S.; TSAI, J. P.; ORTEGA-GUTIERREZ, S., et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med. 2018;378:708–18.
Ministério da Saúde (BR). SUS incorpora tecnologia para tratamento de pacientes com AVC isquêmico. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/sus-incorpora-tecnologia-para-tratamento-de-pacientes-com-avc-isquemico
Ministério da Saúde (BR). Procedimento no atendimento ao paciente com AVC é ampliado no SUS. Disponível em: http://conitec.gov.br/procedimento-no-atendimento-ao-paciente-com-avc-e-ampliado-no-sus
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